原创 健闻朱雪琦 八点健闻
“球囊带量采购，又没货了，支架也不齐全，急诊PCI举步维艰。”
4月初，一个聚集了基层心内科医生的急诊群里，开始出现抱怨的声音。
这是冠脉支架集采落地的第4个月，也是多地冠脉扩张球囊集采落地的第一个月。就在3月25日，京津冀地区冠脉扩张球囊——一种关键的心内科耗材——带量采购的结果公布，均价 从3401 元下降至 319 元，平均降价 90%。
至此，心内科已然成为了高值耗材集采后，受到冲击最大的科室。从冠脉支架（俗称心脏支架），到冠脉扩张球囊，再到药物球囊等新兴器械的大砍价路径十分清晰。
而经过4个多月的时间，耗材集采对心内科的影响也基本显现了出来：
原来一些看不起病的患者，获得了入院治疗的机会。患者的经济负担大大减小，医保也节省了大笔支出，这是政策制定者期待看到的结果。
但是，就像硬币的两面，一些负面结果也开始显现：
耗材短缺的问题依然没有解决，耗材短缺带来的部分急性心梗救治甚至出现了技术倒退。
对于心血管疾病这一“沉默的杀手”来说，这会多大程度的影响患者的预后，目前还不得而知。
另外，就像此前行业预测的，心脏支架和冠脉球囊等心内科耗材降价，不代表过度医疗的消失——价格更高，还未广泛集采的药物球囊的用量开始增加。
集采后，如果不能从根本上解决医生的收入问题，那么利益总能找到寻租的空间，还会有新的乱象出现。
手术费用直降三分之二
但耗材质量能得到保障吗？
治疗心梗的介入手术费用中，支架和球囊占据了大头。
以广西某大型三甲医疗机构为例，2020年该院全年冠脉球囊使用量3600个，冠脉支架使用量为2335个。随着支架和球囊都纳入了集采，该院术中支架例均费用从13074元降至1110元；手术中冠脉球囊例均费用则从8000元，集采后降至800元，两者的价格都下降了90%以上。
对患者来说，这笔帐更加清楚。降价前，一台单支架的手术，使用预扩、后扩两个冠脉球囊，费用大概是3万左右，集采后降至一万多元。如果植入2个支架，使用3个扩张球囊，一台手术就能为患者节省4万多元，这也意味着，手术的费用下降了三分之二以上。
在心内科，99%以上的急诊心梗患者都是通过介入治疗。PCI (经皮冠状动脉介入治疗）对于急性心梗救治的重要性，不言而喻。虽然相比冠脉支架，3月底冠脉球囊的集采降价，并没有引起太多的关注。但是它却是PCI手术中，冠脉支架的重要“搭档”。
一位心内科医生介绍，只有在狭窄不严重，支架容易通过的情况下，PCI不需要使用冠脉扩张球囊，其他90%以上情况，都要使用两个冠脉球囊。
作为心内科频繁使用的耗材，冠脉球囊在今年1月，六省二区联盟宣布带量采购之后，就成为除冠脉支架外，全国谈判次数最多、覆盖率最高的高值耗材品种。
在山东省，今年1月1日，集采冠脉支架和全国其他各省同步落地；3月30日，集采冠脉球囊落地，至此心内科的三大耗材中，两个都已大幅降价。
但是关于集采中标耗材质量的质疑声，也从来没有停止过。
尽管集采支架已经落地了3个多月，心内科的医生们仍然要频繁回答患者的疑问，700元的国产支架质量真的和之前一万多元的进口支架一样么？
冠脉扩张球囊集采后，价格降至199–499元，质量问题同样受到质疑，“某些球囊真的没有质量保证，我们称为一次性球囊。扩张一下后就进不去了，再扩张另外病变就需要新的，还会和导丝抱死。”一位三甲医院的心内科主任告诉八点健闻。
注：抱死，是指球囊扩张后，往回拉的时候，把导丝一起拉出，导致导丝需要重新送到血管远端。
△ 图片来自视觉中国
大降价后
部分手术室出现技术倒退是必然的阵痛？
除了质量上的担忧，3个多月过去，支架短缺的问题在部分医院同样没有解决。
不少厂家为了节省成本，不再生产长支架，医生不得不在一部分需要用到长支架的手术中用两个短支架接起来。
支架型号非常多，光是血管的直径就有2.25、3.0、3.5，4.0、4.5毫米等不同规格，每一个粗细里，还有长短之分。集采之前，供应的厂家多，型号齐全，厂家之间存在着竞争，配送也很及时。
即使是一年才有一两例的罕见大血管病人（直径在4.0毫米以上），一家三线城市的的三甲医院也常年有备货。但是集采后，4.0毫米以上的支架，基本上从介入室消失了。
型号短缺，对于急诊手术的影响开始显现。
PCI介入手术分为急诊手术和择期手术，急性心梗情况危急，一般要求在患者到达医院90分钟之内开通血管，越早开通闭塞的血管，患者受益越大，预后也越好。
在急诊争分夺秒的情况下，放两个短支架，和放一个长支架相比，操作更加复杂，手术时间也相应延长了。
但是和基层医院相比，三甲医院面临的短缺情况还是要“稍微好一点”。一位三甲医院心内科主任坦言，在配送普遍不及时的现状下，厂家肯定优先配送大医院。
在一些有能力开展PCI介入手术的县级二级医院，最严重的短缺情况发生了。
“有时候没材料，只能做个PTCA（一种传统的冠状动脉球囊扩张术）。“一位心内科医生在同行群里表达了担心，“不知道是不是害了病人。”
他的担心引起了不少同行的共鸣，“家伙什不全，进退两难，能溶栓的都溶栓了。”另一位医生回应。
PTCA和静脉溶栓都是支架出现前的治疗方法：
PTCA指的是单纯球囊扩张，不放支架。两者的主要的区别在于降低再狭窄的概率，“相比PCI手术，PTCA会导致血管的再狭窄率，明显增加30%~40%。”一位心内科医生向八点健闻解释。
他打了个比方，狭窄血管内有斑块，扩张球囊能能把斑块挤到血管壁上，这时植入支架，能将斑块和血管壁贴的更紧。“如果不放支架，斑块可能会弹回来，我们叫做再狭窄。也就是说，球囊不能解决根本的问题。”
静脉溶栓同样如此，血管堵了，溶栓机把血管内的斑块溶开，血流通过，为患者挽救更多的心肌细胞，但是这只是一个过渡的治疗方式。
因为集采导致支架短缺，只能采用过去的治疗方法，对于心内科医生来说，无疑是一种医疗技术上的退步。
“没有选择，有什么用什么，先把手术做下来再说。”成为了大多数医生当下的无奈之举。但是对于急性心梗救治这样一个需要与时间赛跑的救命手术来说，少一个选择，就可能减少一份患者生的希望。
甚至还有一些基层医院，心内科医生直接“不敢做急诊PCI，全转院了”。
提高手术费还未落实
过度医疗仍有空间
集采落地后，很多心内科医生期待的提高手术费问题，还是没有着落。
“作为医生来说，我们不希望靠卖药或者卖器械挣钱，而是通过自己的技术，去获得体面的收入。”一位已经辞职心内科医生说，在他任职于三甲医院时，冠脉造影费50元，支架植入术二三百元，这是从一台需要穿着厚重铅衣的介入手术中，医生得到的所有技术价值报酬。
在一家山东医院，集采后，手术费开始向临床科室倾斜，造影原先收费一千七百多元，现在提升到两千多元；支架植入手术费也从两千多元涨到了三千多元。
但是，手术费要分成几块，具体到每位医生每台手术的收入，增加了多少，大家都说不清。只知道比原来多一点，但是这笔多出来的钱，和减少的耗材提成相比，显然不能相提并论。
“中国患者的习惯就是宁可为进口的支架买单，但不愿意为医生的手术技术付钱。因为他们对价值性的服务并不认可，这也是医生的医疗服务费用难以提升的重要原因。”一位心内科医生无奈地说。
在心内科的重要耗材中，更具技术优势的药物球囊还没有大范围集采。药物球囊售价大致在18000多元到20000元之间。在已经开展集采的广东等地，药物球囊平均中选价13191元，降幅相对较小。
和普通的冠脉扩张性球囊不同，药物球囊在血管内扩张后，可将药物均匀分布于血管壁上，从而做到不植入支架就解决患者血管狭窄问题，被心内科称为“隐形支架”。
市场研报已经指出，在冠脉支架和球囊集采后，药物球囊作为新一代产品，凭借其技术优势，将会产生较大的市场溢价。
对于企业来说，他们期待，比集采前的冠脉支架价格更高的药物球囊，能够对冲支架集采带来的部分影响。对于心内科来说，在冠脉支架和冠脉球囊之外，转向药物球囊维持科室收入，不失为一种合乎逻辑的选择。
事实也证明了这一点，据八点健闻了解，集采后3个多月，在一些三甲医院，药物球囊的使用量有明显提升。
“对一些可用支架也可用药物球囊的手术，集采后医生更倾向于使用药物球囊；或者可用球囊可不用的临界状态，会选择多使用药物球囊。”一位三甲医院心内科医生说。
如果不能从根本上解决医生的收入问题，那么利益总能找到寻租的空间，还会有新的乱象出现。
从某种程度上来说，这些集采转型时期出现的阵痛，都是整个医疗体系在为此前不合理的心血管诊疗生态买单。
想要彻底改变原有的诊疗生态，集采将耗材中的巨大价格水分挤出，只是第一步，更重要的是如何客观评价医生技术的价值，这考验着政策制定者们的智慧。
